Formulaire d'inscription
Stages B-A Corse / STARESO

Nous avons besoin de quelques informations pour enregistrer votre réservation et mieux vous connaître  :-)

(Allez bien jusqu'à la fin en cliquant sur 'Enregistrer')
D'accord, allons-y !
 
...

 
Quels sont vos NOM & prénom ? *

 
Pour quelle(s) semaine(s) de stage STARESO vous inscrivez-vous ? *

Vous pouvez lister plusieurs évènements.

 
Code postal : *

 
Ville : *

 
Adresse (numéro et rue) : *

 
Votre date de naissance : *

 
Votre numéro de téléphone : *

 
Si vous l'avez déjà, vous pouvez nous envoyer votre CERTIFICAT MÉDICAL de non contre-indication à la pratique de l'APNÉE :

- Etabli il y a moins d'un an à la date de votre venue chez nous,
- Certificats plongée bouteille non valables.
 
Si vous n'avez pas encore de certificat, vous pouvez nous l'envoyer dans un second temps par email.

Informations utiles :

- Formulaire type FFESSM à imprimer avant votre RV médical:
http://medical.ffessm.fr/wp-content/uploads/CMPN.Certif-modifi.retour-copie.pdf

- Liste des médecins fédéraux dans votre région :
http://www.ffessm.fr/pages.asp?p=226&t=Trouver%20un%20m%C3%A9decin%20f%C3%A9d%C3%A9ral%20dans%20votre%20r%C3%A9gion

 
Avez-vous une ou plusieurs certifications apnée ?


 
A quelle profondeur avez-vous déjà plongé en apnée à la palme ?

"0" si vous allez débuter avec nous :-)
 
Souhaiterez-vous valider un premier niveau ou bien votre niveau suivant à l'occasion de votre semaine ?

     
 
Lequel ?


Merci, nous sommes ravis de vous accueillir bientôt !

L'équipe B-A
Apnéiste suivant
Powered by Typeform
Powered by Typeform